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CPP有多个义项。催化热裂解,合作框架协议,每次购买成本,采购专业资格证书,中国石油天然气管道局,程序设计语言,CPP薄膜,脑灌注压,酪蛋白磷酸肽,慢性盆腔疼痛等。

cpp又称调距桨(或者可调桨),是船舶领域中动力系统中不可缺少的部件之一,齐全英文拼写为control pitch propeller。与之相对应的还有一种叫定距桨。

调距桨顾名思义,是可以调整其螺距的一种螺旋桨, 调距桨装置由桨叶、桨毅机构、配油器、液压及电控系统等五大系统组成。 调距桨控制系统是闭环控制系统,现以目前常用的电液比例阀作为闭环系统电液接口的调距桨为研究对象作分析。根据手柄指令信号和螺距反馈信号经过PID参数运算输出模拟电压信号控制液压系统的比例阀,液压油经比例阀通过配油机构,将方向和油流量都受控制的高压油输入到位于螺旋桨桨毅中的伺服油缸,这样活塞在液压油的作用一下向前或向后移动,并通过转叶机构驱动桨叶,在全正车和全倒车范围内,无级调节螺距角。同时油缸的活塞运动带动配油器旁的螺距反馈机构使螺距反馈信号发生改变,当螺距发讯器输出的反馈信号与指令信号大小相等时,误差信号为零,输出控制比例阀的电压信号为零,液压系统的比例阀阀芯处于中间位置,液压系统的高压油路被切断,调距油缸的活塞停止移动,调距机构停止转动,此时的桨叶角就是指令信号所要求达到的螺距角。

Catalytic Pyrolysis Process催化热裂解

该工艺以重油(可掺入一定数量的减渣)为原料,采用专门研制的具有碳正离子反应与自由基热反应双功能的酸性分子筛催化剂,应用组合的流化催化裂化技术,在反应系统中通过催化裂化、高温热裂解、择形催化、烯烃共聚、岐化与芳构化的综合反应途径,实现最大量生产乙烯和丙烯的目的。重质渣油等原料进入生产装置,经过高温深度催化和精制分离,产生出高质量的乙烯、丙烯、裂解轻油等珍贵的石化产品。

传统乙烯的生产原料是高价低产的轻质石脑油,CPP项目可以利用国内及进口的价格低廉的重质渣油。因此,该项目破例被国家列入《乙烯工业发展中长期专项规划》,成为国家级的工业示范项目。

CPP项目是国家级重大节能、技术革新项目。CPP项目对我国低成本发展烯烃具有极其重要的战略意义。

Collaboration Protocol Profile 合作协议框架

一个电子商务公司对公司本身各个职能的一些定义, 包括商业过程, 技术细节(信息转换, 信息传输,安全内容等)。

CPP(cost per pay)按购买计费,是网络广告计费的一种形式,主要为规避广告费用风险,只有在网络用户点击旗帜广告并进行在线交易后,才按销售笔数付给广告站点费用。

CPP(Cost Per Person)按有效接触受众计费,是WQmobile移动广告计费的一种形式,主要为规避广告费用风险,只有对选定的移动用户展示广告达到3次以后,才按每三次为单位结算费用。

广告计费形式中的CPA(cost per action)和CPP(cost per pay)、(Cost Per Person),广告主都要求发生目标消费者的"点击",甚至进一步形成注册、下载、购买等,才予以付费;而广告计费的另一种形式CPM(cost per mille)按广告每千次展现计费,则只要求发生"目击"(或称"展露"、"印象"),就产生广告付费。

美国注册专业采购人员(CPP)认证和专业采购经理(CPPM)认证是由美国采购学会(APS)与美国认证学会 (ACI)颁发的专业认证。APS是世界第一个为专业采购人员进行专业资格认证的组织。由于强调廉正的重要性和业务知识的实用性,从其设立以来,协会的认证工作得到全世界范围的认可。通过培训可以使采购人员工作更有效、效率更高,使他们的专业水平更接近"世界水平"。在人才市场上,注册认证的专业人员具有很强的竞争力。

CPP,又称CoPP,全称Certificate of Pharmaceutical Product,中文为药品证书。世界卫生组织(WHO)推荐的CPP文件由出口国政府相关主管部门颁发。申请人应向主管部门提供出口药品相关信息,包括药品名称及剂型、药物活性成分及单位剂量、药品持证商(生产试验室)名称及地址、处方以及经出口国政府主管部门批准的药品相关信息。

WHO建议出口国主管部门颁发的CPP文件内容应涵盖证书编号、进出口国家名称、药品名称及剂型、药物活性成分及单位剂量、药品是否在出口国家批准上市销售、是否已实际上市销售、药品许可编号及批准日期、出口国主管部门是否安排检查该药品的生产厂及检查周期、该药品类型是否已被检查、该生产厂的设施及操作是否符合WHO推荐的GMP要求、申请人提供的相关信息是否符合出口国主管部门的要求等内。

申请人在申请时,应提供在有效期内的证明性文件。针对CPP文件的有效期,部分国家在该文件中明确注明有效期;部分国家则以药品信息的变化作为该文件是否有效的标准。因此应根据申请人提供的CPP文件中的具体信息判断该文件是否有效。CPP文件是由WHO发起制定的,应根据我国相关法规,并结合不同情况分析申请人提供的CPP文件是否符合法规要求。

云南省城乡规划设计院(简称CPP)具备城市规划、建筑行业建筑工程、市政公用行业道路、风景园林、工程咨询(规划、建筑、风景园林、道路)建筑智能化设计、工程总承包七个甲级资质、市政公用行业(给水、排水)、环境卫生、工程勘察、旅游规划五个乙级资质。

中国石油天然气管道局经国务院批准组建成立于1973年,隶属于中国石油天然气集团公司(CNPC),是从事长输管道及其辅助设施、大中型储罐、电力、通信等工程勘察、设计、咨询、采办、施工及管理的跨国经营的具有化工石油工程总承包特级资质的管道工程建设专业化公司。

凭借多年管道建设施工经验和强大的科研开发实力,按照中国石油天然气集团公司全面建设具有国际竞争力跨国企业集团的总体要求,瞄准国际先进水平,强化市场开发、科技进步、国际化经营及企业管理,不断创造新的优势,加快推进管道局新的战略目标世界驰名品牌中国石油管道的建设。

截止到2003年初,管道局在国内设计、施工完成了大口径、长距离输送油、气、矿浆液、成品油等各种介质管道三万多公里,占国内管道建设总量85%以上;设计、安装各类储罐500多座,总容量达800万立方米,并掌握了15万方立方米超大型储罐建设技术;完成了尼罗河、黄河、辽河、松花江、钱塘江等中外大中型河流的穿跨越工程,穿跨越总长度达15万米。

管道局装备水平与施工能力大幅度提高,共投资11.5亿元用于管道施工和油气储运技术服务,全局管道施工主业的固定资产已达13亿元,管道施工机组79个,年施工能力达3500公里;定向钻穿越年施工能力,达20公里、30条大中型河流。西气东输工程,在前期就承担了Χ70钢焊接试验和20多项施工技术标准的制定工作,为工程的实施提供了依据;在淮河穿越中,创造了大口径(φ1016)、长距离(1085米)、大重量(回拖总重量835吨)定向钻穿越新纪录;在钱塘江穿越施工中,2308米钢管一次回拖成功,创造了世界最长水平定向钻穿越新纪录。近十年间,管道局的整体综合施工能力和企业信誉不断提高,已跻身于国际管道建设的先进行列,曾先后承担了伊拉克、科威特、突尼斯、苏丹、利比亚、马来西亚等国家的长输管道及配套设施建设,累计在国外建设管道5000公里。2003年中国石油天然气管道局荣获中华全国总工会颁发的全国"五一"劳动奖状。

管道局作为石油行业管道工程建设的专业化公司,在中国石油界占有重要位置,肩负着重大使命,公司领导班子与时俱进,开拓进取,精心谋划管道局的未来,提出了管道局发展总体指导思想:以"三个代表"重要思想为指导,全面贯彻集团公司工作部署,坚持把发展作为第一要务,稳步推进改革,加大科技创新和人力资源开发力度,积极开拓国内外市场,努力提高经营管理水平,不断改善职工生活,确保队伍和大局稳定,加快企业发展,开创建设世界知名管道专业化公司的新局面。

CPP薄膜即流延聚丙烯薄膜,也称未拉伸聚丙烯薄膜,按用途不同可分为通用CPP(General CPP,简称GCPP)薄膜、镀铝级CPP(Metalize CPP,简称MCPP)薄膜和蒸煮级CPP(Retort CPP,简称RCPP)薄膜等。 CPP是塑胶工业中通过流延挤塑工艺生产的聚丙烯(PP)薄膜。该类薄膜与BOPP(双向聚丙烯)薄膜不同,属非取向薄膜。严格地说,CPP薄膜仅在纵向(MD)方向存在某种取向,主要是由于工艺性质所致。通过在冷铸辊上快速冷却,在薄膜上形成优异的清晰度和光洁度。

CPP薄膜的主要特性包括:

-与LLDPE、LDPE、HDPE、PET、PVG等其他薄膜相比,成本更低,产量更高。

-比PE薄膜挺度更高。

-水气和异味阻隔性优良。

-多功能,可作为复合材料基膜。

-可进行金属化处理。

-作为食品和商品包装及外包装,具有优良的演示性,可使产品在包装下仍清晰可见。

临床上CPP可视为平均动脉压(mSAP)与颅内压(ICP)之差,其正常值为70~100mmHg,脑血流(CBF)是CPP与脑血管阻力(CVR)之比,其正常值为50ml/100g脑组织*min。当CPP在40~160mmHg间波动时,脑阻力血管将通过反射性舒缩来调节CVR,以维持CBF的相对恒定。

CPP(酪蛋白磷酸肽) 是从牛乳酪蛋白通过生物技术制得的一种新型功能性食品添加剂,按日本厚生省分类属于氨基酸系列。CPP是有磷酸基的肽,它的蛋白前体是α、β-酪蛋白,其生理功能是促进钙、锌、铁的吸收,抗蛀牙、提高动物受精能力,调节血压。然而在人的小肠下部,pH一般呈中性到弱碱性,在此条件下,矿物质不易溶解而产生沉淀,导致对钙的吸收率大大下降。因此,仅仅增加膳量中补钙并不能提高人体对钙的吸收率。CPP在小肠环境中能与钙、铁、锌、硒等二价矿物质离子结合,防止产生沉淀,增强肠内可溶性矿物质的浓度,促进肠黏膜对钙、铁、锌、硒,尤其是钙的吸收和利用,被誉为"矿物质载体之王"。一般4吨新西兰优质鲜奶才能精制出1公斤CPP高活性因子,专利CPP 90%。目前,CPP已被公认为应用面广泛的功能性食品添加剂,它能促进婴幼儿与青少年的健康成长和提高中老年人的保健。

酪蛋白磷酸肽(Casein Phosphopeptides,简称CPP),来源于天然优质蛋白质---牛乳酪蛋白,它可以有效提高人体钙、铁、锌等二价矿物质的摄入量以及吸收和利用率,还具有固齿、健齿、修复龈齿的作用。CPP也正是着眼于提高钙的吸收利用率而开发的新型营养产品,它是目前为止实现了工业化生产的生物活肽型食品添加剂之一,它与VD相比吸收率高,无毒副作用,更能提高其它锌、铁等二价矿物质的吸收率。CPP可促进小肠下部不可饱和钙的被动扩散吸收,这种吸收不受年龄和VD的变化。

酪蛋白膦酸肽应用范围

从我国民众的钙营养状况看添加CPP产品的市场前景我国民众膳食组成以植物性食物为主,其中含有大量的影响钙、铁、锌吸收因子,如植酸、草酸、纤维素等,因此,中国人缺钙尤为严重。目前,我国从儿童到中老年人各年龄组的人群,普遍存在缺钙问题。这就使得国内补钙保健品市场多年以来保持长盛不衰的现象,消费者的补钙意识已由"接受"转变为"自发"。除了钙以外,中国人最易缺乏的矿物质是铁和锌。CPP不仅可促进钙的吸收,对铁、锌的吸收利用也有良好的促进效果。因此开发添加CPP的营养食品和保健品,能真正达到有效补充人体缺乏的矿物质的目的,满足人们的营养需求,必能产生巨大的经济效益和社会效益。高培奶粉由活性益生元及优质蛋白与酪蛋白磷酸肽(CPP)组成,并额外添加五种核苷酸、矿物质、维生素等人体成长需要的各种营养物质。可有效改善宝宝肠道微生态环境,促进矿物质吸收,有助于提高免疫力。

可调螺距螺旋桨(简称调距桨)由桨叶、桨毂机构、配油器、液压系统及电子遥控系统等五大部件或系统组成。

在驾驶室操纵控制杆,电液伺服控制系统通过配油机构,将方向和油量都受控制的高压油输入到位于螺旋桨桨毂中的伺服油缸,并通过转叶机构,驱动桨叶,在全正车和全倒车范围内,无级调节螺距角。对于任一规定的螺距角,由主机驱动的以某一转速运转的螺旋桨将吸收的扭矩转化为推船前进的力或拉船倒退的力。

广泛采用调距桨的船型有:拖船、渔船、工程船(布缆船、挖泥船等),调查船、科学考察船、油船、渡船、滚装船、破冰船等。

可调螺距螺旋桨的桨叶不固定在桨毂上,围绕垂直于桨轴的轴线转动。利用桨毂内的操纵机构转动桨叶,改变螺距角,从而改变推力的大小和方向,以适应舰艇前进、后退、停止和变速等要求。可调螺距螺旋桨可在不同航行工况下充分利用主机的功率和转速,利用无级变速,但构造复杂,造价高,维修难度大。定距螺旋桨结构简单、经济安全,但不能在多种工况下充分发挥。

虽然CPP非常常见,但子宫切除术治疗CPP尤其是大体病理未见明显异常者远期效果(0.5~1年以上)的报道却罕见很多经验表明以子宫切除术治疗症状严重的躯体性(不一定在盆腔)CPP疗效很难长期维持。在中国,多数医院既无CPP专业门诊,也缺乏经过一定培训诊治CPP有经验的专科医生,有关CPP的研究仅为零星报道,故CPP在中国妇女人群中的发病率尚不清楚。有学者调查,在中国慢性盆腔疼痛病因属于社会心理因素所致占盆腔疼痛总数5%~25%。

在人口统计方面:CPP患者平均于出现症状后2.5年就诊,好发年龄在30岁左右,与歇斯底里神经症发病年龄一致;多数已婚而且已生育过。文献报道发病情况没有明显种族差异其受教育程度与对照组亦相似美国CPP患者中现役女兵所占比例较大。

国外报道CPP在妇科门诊患者中占2%~10%,美国圣地亚哥海军医院妇科新门诊有1年收治1479名患者其中主诉CPP者143例占9.5%。美国圣地亚哥海军医院特发性盆腔痛诊所的患者14%已行子宫及双附件切除有些患者已行子宫切除多年,症状改善不明显或又复发,但这些患者很少再找原手术医生就诊这也说明子宫切除后患者容易失访,而并非疼痛已经缓解。

在美国腹腔镜手术中10%~35%是为了CPP诊断患者通过腹腔镜检查发现盆腔有明显病变者占9%~80%Iowa医院及诊所在连续两年共计756例的腹腔镜手术中,适应证为CPP者259例占34%,其中91例(35%)未见明显盆腔病变另外子宫切除术中10%~12%的适应证是CPP每年大约有7万例。按手术死亡率0.1%计算每年因CPP行子宫切除术至少会导致70名妇女死亡因为非妇科和精神因素导致的手术治疗与经手术病理证实盆腔脏器疾病引起的CPP之的比例还不清楚。

慢性盆腔痛是一个多因素问题,尚没有一个简单的病因学可以解释它,故明确的诊断亦非易事虽然人们对许多内脏损伤引起的疼痛已有所了解但对妇女盆腔脏器损伤与疼痛的关系却知之甚少CPP患者至少有1/3腹腔镜检查也找不到明显原因此外,粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛,即使引起疼痛其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性而且与急性疼痛比较CPP可能有着不同的感受情感和行为反应。

慢性盆腔痛(CPP)是一种症状,一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎子宫内膜异位症子宫腺肌病、盆腔粘连等器质性病变但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变,对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释,医生常诊断为功能性慢性盆腔痛,但按照现代生物-社会心理医学模式的理论应称为心理(精神)性慢性盆腔痛。国内某些学者做过调查,CPP的病因属于社会心理因素所致者占总数的5%~25%。

Stout等对294名CPP患者用流调抑郁症状自评量表(CES-D)评定发现,59%的妇女得分在抑郁范围(总分≥16分)Scloulmb等应用Hopkins症状量表检查发现CPP患者在焦虑抑郁、愤怒/敌对及躯体症状方面得分较高,然而56%的妇女得分在正常范围内。因此心理异常到底是疾病的原因还是疼痛的结果尚不清楚。

有些CPP的发生还与创伤性性经历有关。Reiter等对106名CPP患者研究发现48%的病人有创伤性性经历,包括性骚扰、乱伦或强奸等而对照组92人中仅有6.5%具有该经历(P<0.01)。童年期CPP组性创伤发生率也高于对照组(64%/23%),并且这两组腹腔镜检查没有质和量的差别。

还有研究认为CPP的发生与婚姻不幸及性功能障碍有关。Stout曾对220名已婚CPP患者应用Locke-Wallace婚姻状况评定量表测试,发现56%得分<100分即有婚姻苦恼。

至今人们对盆腔痛的神经生理及药理还有许多争议,这也是人们研究的热门。尽管急性盆腔痛的神经传导机制已经确定,但对CPP的感觉传导机制尚无定论。

急性盆腔痛的神经解剖神经生理及神经药理:

1.神经生理内脏痛与躯体痛:内脏痛指的是内部脏器如肠管、膀胱、直肠、子宫卵巢及输卵管等引起的疼痛感觉,与它相对应的是躯体痛后者指的是皮肤、筋膜和肌肉如外生殖器肛门尿道及壁层腹膜与躯体痛不同,内脏痛难以定位通常表现为切割样压榨性或烧灼样虽然表现为躯体疼痛但通常不在受累内脏部位临床研究证明能够引起内脏痛的原因有:①空腔内脏肌肉的扩张或异常收缩如分娩中的子宫收缩;②突然牵拉实性内脏的包膜如出血性卵巢囊肿破裂;③内脏缺氧或坏死如附件扭转或子宫肌瘤变性;④致痛物质的分泌如痛经和子宫内膜异位症时的前列腺素的分泌;⑤内脏末梢神经的化学刺激如囊性畸胎瘤破裂油脂性内容物外溢;⑥韧带或血管突然受压;⑦炎症,如附件炎。另外内脏对疼痛的敏感性差异很大疼痛阈值以浆膜最低,肌肉次之,实质性器官最高。外生殖器含有丰富的躯体神经对疼痛非常敏感疼痛容易定位。

内脏感觉的神经传导机制不同于躯体神经的感受系统,与躯体神经比较,内脏神经髓鞘质含量极低或缺乏传导速度较慢内脏神经是纤细的aδ类和C类神经纤维,与躯体神经不同,这些传入神经可能即无伤害性感受器也缺乏高阈值专门的神经末梢,因此受到刺激后不感到特定疼痛替而代之的是它们终止于机械性感受器,具有根据刺激强度逐渐反应的能力。所以从内脏神经末梢传入中枢的信息并非是特异的伤害性(疼痛)刺激但它反映的确实是疼痛刺激。通过周围神经分泌的强度来识别有害的刺激脊髓及中枢神经也参与了信号的处理因此内脏痛是内脏受到机械或化学刺激后引起的并受中枢神经系统调控的一系列复杂的神经反射的结果内脏神经的密度远低于躯体神经因此内脏的感觉范围大,定位不准确有学者研究猫的神经分布估计在脊髓的传入神中内脏的传入神经仅是躯体传入神经的1.5%~2.5%。

人们传统上将内脏痛分为真性内脏痛和反射性内脏痛两类真性内脏痛比如卵巢扭转开始时的疼痛范围广部位深,通常伴有其他自主神经反射如恶心出汗和恐惧,它不像反射性内脏痛,无进行性皮肤疼痛敏感性增加(皮肤痛觉过敏)。反射性内脏痛指的是内脏受到有害刺激后在远离内脏的皮肤出现的疼痛,部位通常明确表浅,可以从脊髓的感觉神经皮节分布图推测。一条脊神经所支配的皮肤区域称为一个皮节身体每一个位点大约至少有来自5个不同脊神经背束的神经轴突分布。因此皮节的大小取决于初级传入神经纤维与脊髓背角次级神经元之间的相互作用。盆腔器官实际的疼痛部位取决于相应内脏传入神经传入的脊髓段。

对反射性内脏痛的机制仍有争议内脏与躯体器官的感觉神经纤维均终止于脊髓背角相同的次级神经元此外,内脏与躯体器官广泛区域的传入神经又聚集在一个脊髓段内这种"内外趋同现象"(visceralsomaticconvergence)很可能是内脏反射痛的发生基础伴随内脏反射痛的皮肤痛觉过敏可能属于内脏-皮肤反射或内脏-肌肉反射这种神经反射会激发在该皮节内皮下的肌肉、筋膜及皮下组织等产生真性躯体痛肌肉痛的原因可能系肌肉收缩皮下疼痛可能是继发于外周传入神经逆向传递致痛化学物质所以,内脏反射痛有两层含义,一是疼痛发生在远离该内脏的明显正常的部位,另外由于该部位皮肤痛觉过敏即使明显无伤害的表浅刺激也会导致该部位甚至该皮节的疼痛。

2.神经解剖盆腔脏器的感觉神经支配来自自主神经干其交感神经纤维的胞体分布在胸腰髓脊髓,而副交感神经纤维的胞体在骶背神经节,这两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射。女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经具体某一个盆腔器官的感觉神经支配取决于它的胚胎来源从胚胎发育学角度可以将生殖器官分为3类,即来自泌尿生殖嵴的性腺,来自米勒管的子宫、卵巢输卵管及阴道上段和来自泌尿生殖窦的阴道下段及外阴女性盆腔脏器及躯体结构神经支配。

下腹壁和包括阴蒂及尿道在内的外阴前部是由躯体神经混合性支配的(感觉神经及运动神经),来自于第1~2腰椎脊髓段的腹侧支。背侧支神经发自腰1~2,支配腰骶部,通常是妇科疼痛的反射痛区域。会阴肛门及阴道下段受阴部神经的躯体支支配来源于第2~4骶神经根。来自于阴道上段、宫颈、宫体输卵管内侧部阔韧带膀胱上部盲肠阑尾及末段结肠的疼痛刺激传入胸、腰髓交感神经阴道、子宫及下腹神经丛传入下腹神经再通过上腹下丛传入腰髓及下胸髓的交感神经干,神经冲动通过白支与胸11~12及腰1汇合然后通过这些神经的背根进入胸11~12及腰1脊髓来自阴道上段宫颈及子宫下段的神经冲动以往认为是通过盆腔神经的副交感神经进入骶2~4,但对此还有争议产妇的第一产程是宫颈扩张、牵拉及撕裂的过程,Bonica做神经阻滞麻醉用于分娩各期止痛的研究提示,虽然临产初期疼痛反射到骶2~4皮节但第1产程疼痛的传导是通过子宫丛下腹下丛到下腹神经再通过上腹下丛进入腰骶及下胸髓交感神经干,如前所述。腰骶部区域出现的内脏反射痛受胸髓下部及腰髓上部神经的皮支调控,它们分布于下部腰部及骶部区域当第2产程将近结束疼痛主要是来自会阴的伸展牵拉及撕裂时,做阴部神经(躯体骶神经)阻滞即可消除疼痛。然而从胚胎起源考虑,至少部分阴道是来源于泌尿生殖窦,膀胱及直肠也是如此因此阴道的传入神经除上述进入胸腰髓之外还可能传入到骶髓大鼠盆腔神经切除实验已经证实了这一点如此看来似乎胸腰髓及骶髓的传入神经是双重支配卵巢的传入神经与卵巢动脉伴行从第4腰椎交感神经节进入交感神经干,然后伴随交感神经干上行于胸9~10水平进入脊髓。输卵管的外2/3及输尿管上段的神经支配与卵巢相似。上腹下丛与肠系膜下丛均不含卵巢及外侧输卵管的传入神经这可以解释临床上为什么骶神经(上腹下丛)切除仅能缓解盆腔中部(子宫)的疼痛,而不能消除附件(卵巢)来源的疼痛所以,盆腔器官的疼痛刺激的传导取决于一个完整的交感神经支配系统而且,骶神经完整的传入及传出系统是生殖器官、结肠及膀胱发挥正常功能的关键。盆腔神经切除影响正常的排尿及排便功能,但如果只切除盆腔的交感神经,即不影响肠管、膀胱及生殖功能,对肠管及膀胱的内脏感觉也无严重影响上述神经结构使感觉神经元成为许多信号中转站的第一站由此将盆腔器官疼痛感觉的信号传入大脑。传入神经轴突的胞体位于脊神经感受(背)根节。轴突呈分叉状汇合后进入脊髓,轴突的末端又分出上行支及下行支分别延伸进入该段脊髓的上方及下方脊髓内。许多上行支及下行支成为利骚厄束(LissaureTract)即背外侧束的一部分位于脊髓灰质的背侧缘。根据脊髓灰质外观及神经元的密度脊髓灰质背角形成了神经板,从背侧到中央神经板按顺序排列。自利骚厄束开始内脏的传入神经轴突通过背角的第1,5~810神经板进入脊髓灰质而躯体的支配神经通过第2~4神经板进入脊髓灰质。

3.内脏传入神经的神经药理内脏的传入神经是aδ和C神经元它们可以合成多种神经递质或肽类,然后被输送到中枢或外周神经末梢释放(逆向性)。DeGrout使用猫模型研究发现,多数内脏传入神经元含有神经肽主要为血管活性肠肽(VIP)占20%~60%亮氨酸脑啡肽占30%P物质占25%促胆囊收缩素占29%和蛋氨酸脑啡肽占20%。而躯体神经元只有很少数含有这些神经肽一个神经元可以含有2种或以上的神经肽,所以这些神经肽可以参与反馈抑制机制例如脑啡肽减少终端同时存在的兴奋性神经递质如血管活性肠肽和P物质的释放,起到自主抑制作用而且传统的神经递质比如儿茶酚胺可与神经肽共存于一个神经元内。因此,神经肽可以调节传统神经递质的释放甚至可以调节神经递质受体或突触后膜起到加强或抑制神经递质的作用。在人类,比如脑啡肽血管活性肠肽和P物质等神经肽位于内脏的平滑肌层,与内脏的血管相连宫颈和尿道含较多的E,阴道膀胱宫颈、子宫、输卵管脊髓背束神经节及背角含有P物质。脊髓背束神经节还含有促胆囊收缩素和bombesin-胃泌素,不过可能只有P物质和血管活性肠肽能传递到周围神经。神经肽的作用还不清楚可能是促进疼痛的传递。例如,P物质和VIP可以引起血管扩张,P物质还可以刺激组胺的分泌使毛细血管通透性增加很有可能这些神经肽在感觉神经、自主神经与血管之间交互作用方面起一定作用也有人推测增加对神经刺激的强度可以引起神经肽的逆行释放导致外周神经感觉纤维的积聚和炎症递质的释放。神经肽在脊髓和大脑内脏感觉传导机制的各个水平可能都起着重要作用虽然多数神经肽鞘内注射可引起疼痛但是否所有这些神经肽都是内源性疼痛调节因子还不清楚。阿片类称为内啡肽的家族是主要的致痛神经肽已知在脊髓背角区存在脑啡肽和dynorphin纤维β-内啡肽和脑啡肽存在于缘状结构及大脑其他部位,有可能在疼痛反应的处理中起主要作用。有人认为在中枢神经系统P物质也是一种兴奋性神经递质。P物质在脊髓和脑部分布广泛,但尚无属它的完整的传导途径图。

4.大脑皮质对疼痛的感受和应激及抑郁对它的影响疼痛可以分为两个部分,一是感觉的认知即疼痛刺激的定位,二是感情运动方面即伴随疼痛的感觉如痛苦不愉快或忧虑。以往曾用额叶切断术治疗顽固性疼痛,术后患者出现明显的个性改变患者在注意力未集中到疼痛上之前表情冷淡察觉不出疼痛。注意力集中到疼痛上之后,他们才感觉到了明显的疼痛,但几乎没有疼痛反应或忧虑,即不抱怨也不要求用止痛药然而这些患者的痛阈并不高于正常人。这一现象结合其他资料表明有特定的神经解剖物质负责疼痛的认知与感情方面。

也许大脑皮质的前回联络疼痛的认知运动和情感活动因为它接受几乎各个水平的感觉信息而且与大脑皮质及通向网状结构和缘状结构的突出连接在一起认知及精神因素例如儿童期的经历以往状况与其他学习行为、忧虑应激注意以及文化背景可以影响疼痛的感受、情绪及行为范围。尤其是忧虑是削弱疼痛耐受性的强烈调节因素动机也会影响疼痛的生理及情感。人们推测忧虑、应激和抑郁可以激活部分大脑,阻止或加速来自脊髓背角脊髓不同平面及脑部有害冲动的传递但确切机制有待于进一步研究。

盆腔是腹腔最低的部分盆腔内脏器引起的疼痛主要表现在下腹部,故临床上又将盆腔痛称为下腹痛慢性盆腔疼痛(CPP)是一个非特指的名词,它包括了腹腔镜检查容易发现的妇科疾病如子宫内膜异位症盆腔炎性疾病盆腔粘连和盆腔静脉淤血综合征等也包括了一些隐匿性的躯体疾病(通常是妇科以外疾病)如肠道激惹综合征,还包括了非躯体性(精神源性)疾病流行病学调查表明CPP患者自然流产的发生率高于对照组,一方面自然流产可能增加盆腔炎症导致CPP另外,自然流产还容易使患者坚信自己盆腔有疾病所以会加速CPP的诊断。

心理性盆腔疼痛主要症状是下腹部疼痛或后背部疼痛,下腹部疼痛可以是整个下腹部,也可以是双侧或单侧髂窝处,或是无明显定位常伴有阴道不适为持续性或间断性钝痛或隐痛;患者说不清疼痛加重和缓解与何种因素有关;疼痛由性交引起或加重但不影响性生活。患者抑郁症状显著如无食欲、疲倦失眠、性欲丧失或对任何事物不感兴趣或易冲动自我控制能力差,有时直接对医师发怒。有些患者将所有情绪均躯体症状化,或否定压抑表现出无动于衷的满足;或表现为异常疾病行为,她们有一种躯体偏见深信自己患有疾病对医师的保证无反应,坚持她们的疼痛症状,尽管她们寻求治疗医师尽全力进行治疗,但她们一直有疼痛体格检查常伴有神经质样症状给医师印象是患者筋疲力尽情绪抑郁或焦虑、紧张、易激动虽疼痛难忍,但检查不出阳性体征。盆腔检查无阳性发现,但盆腔过度敏感即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

并发症:常伴有呼吸加快、多汗、心率快血压不稳定等自主神经功能紊乱表现。

病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行以做必要的辅助检查找出器质性疾病现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具,但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时,医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛,而应与精神科医师共同讨论,进行理智的分析和判断作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

慢性盆腔疼痛患者做腹腔镜手术时,如果发现了能引起盆腔疼痛的病变,诊断和治疗并不困难。找不到明显躯体性病变的CPP称为特发性盆腔痛(pelvagia)诊断和处理就相当棘手。

针对CPP的诊断试验应着眼于以下目的:①寻找和识别导致疼痛的可纠正性病因;②排除致命性疾病,如癌症;③提示治疗和指导预后而诊断手段应从经济、微创的方法开始根据逻辑的分析加以判断。

1.病史采集接诊CPP患者,首先应以轻松的语言随和的态度使其消除最初的恐惧。接受她疼痛的事实,不要急于猜测她所主诉的疼痛多少来自肉体,多少来自心理,力求使患者以坦诚的心态讲述自己的病痛讨论自己情绪上的忧虑。

对于疼痛的描述,包括位置持续时间、时间特性伴随症状、活动时疼痛类型与体位变化的关系以及疼痛与机体功能变化的关系等都是重要的问题。如局灶性、与位置相关的疼痛可能与粘连有关;晨轻暮重的盆腔痛可能与盆腔充血有关而随着CPP病程的延长,即使器质性病变保持稳定,疼痛的范围也可逐渐增大。

完善的CPP病史资料还应包括各方面疾病史及其治疗史性生活史以及情绪婚姻冲突等情况;采集情况时从患者家属特别是配偶提供之材料常可获得有价值的线索。

2.体格检查对CPP的体格检查要求临床医生对CPP的相关病理生理和器官解剖以及功能间的关联十分熟悉从而做到全面、细致且有技巧性。

在指导患者放松腹部大腿和阴道口肌肉以减轻检查时不适的同时,可了解患者控制肌肉紧张的程度。肛诊触及肛提肌梨状肌引起疼痛,提示有盆底肌紧张痛不适的感觉通常表现为盆腔受压感和向骶部的放射痛,接近肛提肌的附着点这种情况常作为某些盆腔痛的结果但本身也可是疾病。

双合诊和三合诊应注意附件区有无增厚活动度如何有无盆底松弛尾骨压痛以及可能造成性交痛的病灶等轻柔的触诊可能检查到与阴道口前庭炎或阴道较高部位触发点相符合的敏感区域以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。

慢性盆腔疼痛

盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合,以去除干扰利于鉴别诊断比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药,使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查,医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后若盆检触痛缓解或消失则估计疼痛来源于子宫;而如若疼痛不缓解,除疼痛系非子宫来源外难以区分阻滞失败的可能性。

心理评估:CPP患者存在的心理问题到底是其"因"还是其"果",还很难予以辨别值得注意的是,不合时机或缺乏技巧的心理评估可能对患者造成更大的心理压力。心理学调查的结果不是去决定患者的疼痛是否为心理性的或是谁需要手术,而是对病情有一个全面准确的评价并作为日后评价病情进展或治疗措施疗效的基础。应向患者说明这层含意以得到充分配合

总之,CPP的病因复杂且不尽明确涉及的相关学科众多,正确的诊断极具挑战性建立融洽的医患关系和密切的学科间合作是建立诊断的根基在此基础上寻找新型研究方法的问题也亟待解决。

慢性盆腔疼痛应与盆腔癌性疼痛相鉴别慢性不定位性疼痛还应考虑其他与妇科无关的疾病如结核性腹膜炎肠粘连肠道蛔虫症和神经官能症等疾病。

心理性慢性盆腔疼痛应与器质性下腹部疼痛相鉴别:器质性下腹部疼痛为锐痛、痉挛性、间歇性、可发生于任何时间睡眠时可因疼痛而觉醒沿神经分布途径放射、有典型压痛点、发展或很快好转或更加剧烈在手法检查后产生或加剧、不受情绪影响心理性盆腔痛为钝痛、持续性发作往往在觉醒后疼痛遇有社会心理因素时发作、疼痛部位与神经分布不一致无放射痛、呈转移改变及弥漫性、长年累月维持同样的疼痛、检查后不会触发或增加疼痛处理人际关系不当时即会发生。

实验室检查:阴道分泌物检查、激素水平检测肿瘤标志物检查组织病理学检查。

其它辅助检查:

1.影像学检查

(1)超声波:作为妇科最常用的无创性影像学检测手段超声波可发现盆腔的异常解剖区分包块的性质(囊性或实性),还可通过彩色多普勒辨别血管特征但并不总能提供CPP的病因信息。无论经腹部或阴道超声,可初步排除盆腔器质性病变有利于解除患者的思想疑虑。结合详细的病史资料和全面的体格检查超声波不一定是必查的项目,而对于腹壁紧张不能配合或不接受盆腔检查的患者,则具有重要的诊断意义近年来多维超声技术的进展,必将为其开拓更广阔的应用前景。

(2)X线:包括静脉肾盂造影、钡灌肠上消化道造影、腹平片和骨盆像等,主要针对常见的造成CPP的非妇科情况,如泌尿系结石肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用

(3)CT和MPI:是更敏感但也更昂贵的检查项目选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向需要这样的检查予以证实如:①怀疑恶性肿瘤;②怀疑腹膜后病变;③直肠阴道隔或阴道穹隆部的可疑子宫内膜异位灶等不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征

2.内镜检查

(1)膀胱镜:当考虑症状来源于下泌尿道,在排除感染的情况下,行膀胱镜检查是必要的。一般的膀胱镜在门诊即可施行,但如果疼痛伴有尿频、尿痛,且在膀胱充盈时症状加重时怀疑间质性膀胱炎则需要入院在麻醉下充分评估间质性膀胱炎在膀胱充盈的情况下可见到膀胱壁上典型的淤血点,而这一过程如不给麻醉患者是难以耐受的。

(2)结肠镜:来源于肠道的症状在CPP中并不少见腹泻和便秘交替极有可能是肠激惹综合征,但如果患者主要为泻且便中带血和黏液,则必须检查有无结肠黏膜的病变结肠镜是下消化道最准确的检查方式,可清楚地显示肠道黏膜和黏膜下病变但仍需强调把握特定指征。

3.腹腔镜腹腔镜作为微创的直视诊断工具被妇科学家视为用于评估CPP不可缺少的重要手段据统计,40%以上的腹腔镜检查是用于对CPP的评估。腹腔镜可以得到盆腹腔各脏器表面清晰的图像,还可同时采集病变组织标本进行病理学检查,因而能够发现体格检查和影像学检查未能发现的病理情况值得注意的是,腹腔镜也只能确认60%CPP的病因。即使是腹腔镜发现了某种病变也多是导致CPP的部分原因。因此在决定实施腹腔镜检查之前,应根据从病史体格检查到其他辅助诊断结果得出的初步评估列举出所有可能的致痛因素只有当确认腹腔镜检查的结果将切实改变对患者的治疗时再实施手术。

新型小口径纤维内镜的研发,使诊断性腹腔镜在门诊得以广泛开展纤细的"针式"镜具有更完善的光学特性而且进入腹腔的创伤更小这种在局麻下施行的腹腔镜检查还具有独特的优势由于患者在术中是意识清醒的,因此可以配合术者寻找致痛的病灶比如牵拉粘连便引起患者惯有的疼痛,则进一步行粘。连分解是合理的

常见的CPP镜下所见如下:

(1)子宫内膜异位症(EM):典型的EM病灶也许不难识别但CPP患者往往存在不典型的EM各种细微的非色素性病灶需要近距离(距镜头1~2cm)和多角度观察才可能察觉有时还需要做腹膜活检才能发现EM灶常常隐藏在瘢痕组织下方,要警惕粘连、瘢痕和解剖变形等迹象借助器械和术中的阴道直肠三合诊配合,耐心的触诊,才可能最大限度地不漏诊。

(2)粘连:不是所有术中发现的粘连都是造成CPP的元凶,一般而言膜性粘连与CPP无关,而致密的粘连造成解剖的扭曲和脏器功能的破坏则极有可能是致痛的原因根据术前查体所绘的疼痛定位图与术中所见相互印证有助于鉴别诊断。

(3)疝腹股沟疝:在腹腔镜下的表现为圆韧带侧的腹膜疝口。直疝有时可在海氏三角发现腹膜的薄弱区或缺损,如果显示不清,可将海氏三角区腹膜牵向头侧,即可发现皱襞或疝囊。股疝腹腔镜下的显露相对复杂。

(4)盆腔淤血综合征:腹腔镜并不是诊断盆腔静脉曲张的最可靠方法。由于Trendelenburg体位下静脉回流增加,静脉曲张可能消失经阴道超声和经宫颈静脉造影都是微创且更准确的方法最好在腹腔镜前予以完善。

(5)其他:有些情况常在CPP的腹腔镜检中见到,但极少是CPP的原因比如功能性卵巢囊肿Morgagni囊肿、腹膜窗(Allen-Masters综合征)等,它们转移术者的注意力而忽视继续寻找真正致痛病因的努力。

尽管慢性盆腔痛的病因尚未阐明,但的基本观点是:CPP是一种涉及躯体和精神因素的复杂疾病即使存在明显的可导致盆腔疼痛的躯体病变,也不能忽视心理社会因素对疾病的影响治疗上需要运用多学科的综合方法,包括手术药物理疗心理治疗饮食疗法等治疗的目标是缓解疼痛改善功能和消除心理障碍,但病程长者治疗效果不佳

1.总的原则首先要尽可能多地找出致病因素最有效的临床方法需要同时治疗所有可能的因素:解剖的肌肉骨骼的、肠和膀胱功能性的、心理的问题等。同时治疗通常是多种药物一起开始虽然通常能很好地缓解疼痛,但不免让人担心通过规律的有计划的严密随访可酌情逐渐减少药物的用量也可及时了解患者的情况和需求

对CPP的治疗过程不仅难以实现患者以简单方法速战速决的初衷也难免使诊治医生产生挫败感。事实上,患者和医生必须长期合作,都要做好打持久战的思想准备还应彻底改变对于治疗成功的传统理解。对于CPP的治疗是否成功或有效并不是非要疼痛完全缓解才算,只要疼痛无加重或逐渐减轻;或病理改变无加重或逐渐减轻;或虽然疼痛依旧但精神状况或工作和生活能力或夫妻关系和性生活调节能力改善;或能够长期免于手术;或即使是能坚持服药和积极配合治疗都是成功的标准。医生要调整心态并给予患者一如既往的支持和帮助。

2.患者教育为了使患者理解并接受医生的治疗计划有必要向她们讲解一些有关疼痛的知识以及各项检查的意义等要让患者知道医生是经过周密的检查和科学的论证才做出诊断的。只有取得患者的完全信任才能使她们充分表达内心感受和隐藏在内心的矛盾冲突,并从心理上接纳医生及其治疗方案借助列表的形式举出常见的致病因素,医生应与患者共同分析病情,共同制订理想、经济的治疗方案。

3.药物治疗尽量少或不用药的原则不适用于CPP。单一用药往往难以取得理想效果一旦患者为此失去了信心则为以后的联合用药增加了困难。CPP的联合用药应特别注意药物的相互作用经常检查药物的反应,尽量减少药物的种类和剂量以减少副反应和费用。

常用的药物介绍如下:

(1)止痛药:包括非甾体抗炎药(NSAIDs),NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂NSAlDs具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用而麻醉剂的成瘾性更令人担忧。但当耐受性比较好时三种药物对合适的患者(可自觉控制用药,无药物滥用史者)均可获得良好的疗效。

(2)抗抑郁药:约半数的慢性疼痛患者合并抑郁。抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠,但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。

三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史阿米替林(amitriptyline)作为其代表性药物已有大量临床实践证实了其疗效其用量为50~75mg/d,只占抑郁症常规治疗量的1/3~1/2。最大的副反应是便秘和晨起困倦对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者其抗胆碱的副作用可起有益的影响。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)是一种新型的抗抑郁药比三环类疗效高而便秘的副反应小由于过度兴奋平滑肌的作用可造成轻微的腹泻和肠痉挛。临床应用的SSRls有氟西汀(fluoxetine),帕罗西汀(paroxetine)和舍曲林(sertraline)等。

(3)器官特异性药物:治疗CPP的过程中针对胃肠症状膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等,还需熟悉解痉药肌松药等的使用方法但也可请专科医生会诊,指导用药。对于性功能障碍的患者,还需要指导外用阴道润滑剂等方法。

(4)其他药物:醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血,以缓解相关疼痛GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛值得注意的是它对肠激惹综合征也有缓解作用,可能是降低血清松弛素的缘故。

4.手术方法:大致有3种基本的手术方法用于治疗CPP:①切除可见的病灶,恢复解剖尤其是腹腔镜手术;②切除盆腔脏器;③神经去除术总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的规范化的研究,临床医生需谨慎接纳相关结论。

保守性腹腔镜手术以针对EM的治疗为代表,保留生育功能的情况下可行卵巢囊肿剥除术、粘连分解术和病灶切除或烧灼术等。前瞻性的研究表明,2/3的患者由此可获得较长时间的缓解但远期复发的问题尚不容忽视。

有研究表明,保守性手术的基础上同时行骶前神经切除术(PSN)75%~95%患者的痛经和性交痛得以明显缓解显著优于单纯行保守性手术者(25%),但也有研究的结果并不乐观。PSN对术者的技术要求较高,且存在加重便秘(37%)和尿急(8%)等并发症。其主要适应证是经系统的内科治疗无效的顽固性盆腔中部疼痛来自盆腔侧方或其他组织的慢性疼痛难以由此获得缓解,因此应做好充分的术前评估、技能准备和患者的交流,再考虑行此术式。

LUNA是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术也主要适用于来源于盆腔中部的疼痛一般认为,此术式对于盆腔痛的缓解率不高(33%),术后复发率>50%,与PSN随机对照疗效明显不及后者(疼痛缓解率82%)LUNA的手术操作相对简单,但也存在损伤子宫血管和输尿管等的风险另外,子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见所以不做为手术治疗CPP的首选术式。

就治疗粘连性病变而言,腹腔镜的疗效要优于开腹手术尽管缺乏二次探查的证实几项通过治疗盆腔粘连来缓解疼痛的临床研究结果还是鼓舞人心的,疼痛缓解率为65%~84%。

在美国,CPP也是子宫切除术的常见指征(占18%)首先,子宫切除术对于缓解CPP的疗效(缓解率78%~95%)明显优于药物治疗。但仍有约22%的患者在术后1年持续疼痛。这种情况在年龄<30岁或无明确盆腔病变,或缺乏社会人际支持或有PID病史的患者中出现的可能性更大子宫切除术后持续疼痛的常见原因包括保留卵巢(无论有无静脉曲张)、残存卵巢疝粘连和存在腹壁或阴道穹隆触痛点这些因素有些是术前即存在的,有些则是手术造成的。总之子宫切除术仍不失为治疗CPP的重要备选方案之一,但应在彻底的保守治疗失败后,经过全面细致地评估再考虑实施,同时应除外泌尿系统、胃肠道系统骨骼肌肉系统和心理因素等问题。

对于保留卵巢而CPP持续存在经过合理尝试,试过所有药物短期内不可能生理性绝经的患者应切除卵巢。术前可使用GnRH-α帮助鉴别诊断。

以上着重讨论的是妇科领域内对CPP的手术治疗其他外科疗法包括神经阻滞技术、神经刺激术和经皮神经失活术(射频或冷冻疗法)等。

5.CPP的心理治疗CPP是机体、心理和社会因素联合作用的结果因此可以建立一个由多专业组成的盆腔痛门诊治疗小组这个小组应包括妇产科医师心理医师及护士等对各方面因素作出评价,并制定合适的治疗方案。

对首诊病例先要消除其恐惧心理与病人建立相互信任的关系然后对患者进行全面细致的查体和心理-社会方面的评估,以明确患者是否有器质性病因心理社会方面评估包括完整的身心疾病病史尤其性生活史病人对疾病的理解,以及必要的心理-行为量表测定,以了解病人的个性、情绪等,寻找CPP的心理原因对没有明显器质性病变,但有心理障碍的患者应进行心理治疗。可从简单的方法开始如从教育和消除疑虑入手逐步进行特殊的心理治疗技术如放松疗法、认知疗法支持疗法、催眠术等。

认知疗法主要着眼点是放在病人主观认识问题上通过病人对己、对人或对事物的看法与态度的改变使所出现的心理问题得到改善认知疗法的实施首先是治疗者要向病人说明为何一个人的看法与态度会影响其心情及行为,接着帮助病人检查她所持有的对己对人或对四周环境的看法协助病人发现这些看法与态度和一般现实的差距指出其病态性接着便督促病人去练习更换这些看法与态度,建立较客观的、健康的看法与态度,借此新的看法与态度来产生健康的心情与适应性的行为同时可以配合自信训练、角色扮演认知预演等技巧协助认知疗法认知疗法在临床上适用于因抑郁症引起CPP的患者。

6、放松疗法对于应付紧张焦虑不安、气愤的情绪与心境较为合适可以帮助病人振作精神、恢复体力消除疲劳、稳定情绪。包括肌肉放松训练想象性放松及深呼吸放松法。

在治疗过程中,可建议让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗以增加家庭成员对治疗的支持,值得注意的是对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察,以避免长期无结果的观察造成患者不必要的心理问题。

7.腹腔镜治疗

慢性盆腔痛的腹腔镜手术治疗应根据其具体情况来定,常见以下手术方式:

①粘连松懈术:腹腔镜下粘连松解是治疗慢性盆腔痛的一种有效方法,它可以在直观下用电凝电切激光、氩气等方法将粘连分离,绝大多数粘连均能成功分离但该手术的治疗效果仍有争议。据Steege报道轻、中度的粘连分离后对盆腔痛的缓解不明显,只是某些重度的粘连尤其是肠管粘连分离后疼痛缓解明显。schietroma报道41例盆腔粘连松懈术后有59.4%(22例)腹痛消失,24.3%(9例)明显缓解16.2%(6例)症状无改善说明腹腔镜粘连松解术能使80%以上的慢性盆腔痛症状消失或缓解。

腹腔镜分离粘连时应注意:

A.腹壁穿刺点应尽量避开可疑粘连部位对有多次手术史或疑有广泛粘连的病人可行开放式腹腔镜检查及

手术。

B.在分离肠管周围的粘连时,尽可能用锐性剥离方法而不用电能或激光等。

C.特殊类型的粘连如薄膜状或胶冻状粘连可用水剥离法。

D.致密的粘连分离时一定要注意周围的解剖关系血管及重要脏器的走行、变异等,最好分层分离避免损伤、出血。

E.广泛性盆腹腔粘连分离术后宜采取预防再粘连的措施,如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白胶透明质酸酶等。

②子宫内膜异位症手术:盆腔子宫内膜异位症是CPP的常见原因,病变多位于卵巢子宫直肠陷凹子宫骶骨韧带阔韧带后叶等部位在腹腔镜可看到病变呈典型的蓝黑色、棕黑色、棕色红色斑点或斑块或卵巢形成巧克力囊肿有时病变为不典型的膜状或絮状粘连带一般肉眼可确诊,可疑者需取活检行组织学诊断。

腹腔镜对盆腔子宫内膜异位症的治疗方式取决于病灶的部位和大小。卵巢子宫内膜异位症如病灶<5mm,可予以活检、凝固和汽化;病灶介于5mm~2cm可选择汽化或切除;如体积在2~5cm者,则应切开卵巢引流并检查内壁确定假包膜然后将囊壁从卵巢内剥出;卵巢巧克力囊肿直径超过5cm时,可根据病人的年龄对侧附件等不同情况采取囊肿摘除或单侧附件切除。

腹膜的子宫内膜异位症如体积较小(最大径线≤2mm)可用各种方法进行治疗但诊断不明者一定先取活检。对于较大的病变汽化或切除均有帮助,但直径5mm以上者最好还是切除更为彻底侵及膀胱或肠管的子宫内膜异位症,如病变体积较大或浸润较深时,应请外科医生协助解决这些部位的病灶有时表面看起来很小但大部分的病灶突入腔内。对于子宫直肠陷凹处的深部浸润病灶处理时要格外小心,镜下病灶边界往往不清楚特别是直肠肌层的浸润深度不易辨别没有经验的医生容易造成肠穿孔或迟发性肠穿孔这种情况最好与外科医生一道处理。

Emmertc等报道,腹腔镜子宫内膜异位症检出率为35.2%(37/105)病灶局限于子宫直肠窝者占64.8%,侵犯宫骶韧带者37.8%卵巢受累者24.3%,病灶活检阳性率仅42.8%91.9%的病例行腹腔镜手术后症状得以缓解或部分缓解。

③子宫骶骨神经切除术、骶前神经切除术:子宫骶骨神经切除术是比较容易的手术操作时用子宫操纵器将子宫推向前腹壁方向认出子宫骶骨韧带及输尿管在盆腔的全部走行,在韧带与子宫连接处韧带的内侧用激光烧灼直至其全部或部分切断。穿通韧带的汽化范围一般需要1.5~2.0cm,深1.0cm同时沿子宫直肠陷凹连接处后面做一连接两条子宫骶骨韧带断端的表浅"U"形汽化区,这样可切断互相联系的神经纤维否则会漏掉子宫骶骨神经切除术解除原发性痛经的成功率在随访1年以后为49%~70%。解除内异症所造成的继发性痛经率为71%左右。

腹腔镜下骶前神经切除术常用于严重的痛经或子宫内膜异位症相关的慢性疼痛这种手术需要一定的技巧只有对后腹膜解剖很熟悉才能做这种手术手术时需要出色的细致的剥离切除的边界与剖腹手术相同:上边自主动脉分叉处;右侧右髂内动脉及右侧输尿管;左侧肠系膜下动脉及痔上动脉;下边,刚好在左右下腹下神经丛分开处下方;深度至锥体骨膜这个区域即是骶前神经所在的部位,骶前神经实际上是上腹下神经丛,为23个交感神经侧丛之一,传出刺激至脏器其上部在腹膜后自主动脉分叉处走行至腰5及骶1锥体连接处,在此处形成中腹下神经丛子宫及宫颈的大部分感觉神经纤维通过这一神经丛。

Chen等对655例CPP病人进行了腹腔镜下骶前神经切除术结果62%的患者术后症状明显减轻。Carrcia比较了腹腔镜子宫骶神经离断术和骶前神经切除术的效果,结果后者的疗效明显优于前者认为骶前神经切除术是治疗慢性盆腔痛安全有效的方法。

④腹腔镜子宫切除术:尽管有很多种方法治疗CPP,但仍有10%~12%的病人不得不最终行子宫切除术。对那些顽固性、难治性病人,行子宫加双附件切除仍能使77.8%的病人获得症状的改善这些病人大多患有子宫腺肌病或盆腔淤血综合征。

腹腔镜下子宫切除已成常规手术,技术要求不复杂,可根据病人具体的情况实施腹腔镜下全子宫切除术(LTH)腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)、腹腔镜下筋膜内子宫切除术(LIH)、腹腔镜下次全子宫切除术(LSH)等。

预后:慢性盆腔疼痛是如此一个令人困惑治疗起来深感棘手的复杂病症,面临它的挑战,需要信心耐心和恒心。在克服病痛的过程中需要妇科、外科内科康复科和精神心理科等多科医生与患者坚持不懈地通力合作。

预防:积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗。在治疗中应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗,以增加家庭成员对治疗的支持取得预期疗效。

必须注意的是:对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察以避免长时间观察造成患者不必要的新的心理问题。

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