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光敏反应

由光敏剂引发的光化学反应称为光敏反应。通常,人们把有氧分子参与的伴随生物效应的光敏反应称为光动力反应,把可引发光动力反应、破坏细胞结构的药物称为光动力药物,即光敏药物。

避光不全可造成皮肤光毒反应,用药后1周内如受白炽光或阳光直接照射、接触温水,可出现皮肤痒感、红斑、水肿,严重者可起水泡,溃破后形成糜烂或溃疡。

光化学反应中,有一类分子只吸收光子,并将能量传递给不能吸收光子的分子,促使其发生化学反应,而本身则不参与化学反应,恢复到原先的状态,这类分子称为光敏剂。由光敏剂引发的光化学反应称为光敏反应。避光不全可造成皮肤光毒反应,用药后1周内如受白炽光或阳光直接照射、接触温水,可出现皮肤痒感、红斑、水肿,严重者可起水泡,溃破后形成糜烂或溃疡。如光毒反应强烈,口服息斯敏、苯海拉明、扑尔敏及皮质激素类药物可减轻,一般轻者可自愈,个别光毒反应严重者,需积极对症处理。光敏剂在体内完全代谢需要1个月时间。

光敏反应(Photosensitivity)包括光毒反应(Phototoxicity)和光变态反应(Photoallergy)两大类。

光毒反应

由于某些药物在吸收相应波长的能量后转变为激发态,在激发态转变为基态的过程中将能量释放给氧或者周围介质,生成单线态氧,超氧离子等高反应性物质,这些高反应性物质通过损伤DNA和细胞膜等途径进而导致炎症介质及细胞因子的产生和释放,最终导致光毒性反应的发生,临床大多表现为过度晒伤样反应。其中光毒性反应又可以分为依赖氧的光动力学反应和非氧依赖的非光动力学反应。

呋喃香豆素类、煤焦、四环素族和汞制等药物与紫外线照射同时应用,可增强机体对紫外线的敏感性,产生较强的皮肤反应,临床上用以提高紫外线治疗某些皮肤病的疗效。

2. 光变态反应

光变态反应属于Ⅳ型过敏反应,是获得性免疫介导反应,发生率比较低,与抗体和延迟的细胞反应有关。发生机制为药物吸收光能后变为激发态,并与蛋白结合成为药物-蛋白结合物,经朗格汉斯细胞传递给免疫细胞,通过释放各种细胞因子并激活肥大细胞,再次接触药物后引起变态反应,临床表现与Ⅳ型过敏反应类似。

光毒性反应和光变态反应通常都有UVA的参与,两者区别见下表:

夏天是皮肤最容易受伤的季节人们对日光的敏感性,根据人种、肤色有所不同,但每个人都有一定程度的易感性。在此提醒大家,夏天生病吃药时要特别注意,有些药吃了以后不能晒太阳,否则可能出现严重的光毒性反应。

光敏性药疹一年四季都可发生,夏季、野外作业者更应警惕。光敏性药疹的发生必须具备两个条件:一是吃过或注射过具有光敏感性的药物;二是接受了一定量的日光照射。在这两种因素的作用下,使本来无害的药物可以转变为对细胞有毒性的物质,通过化学反应直接破坏或杀死皮肤细胞。皮肤在日晒后,产生轻度的光敏性反应,症状类似于日晒斑或日光性皮炎。皮疹一般在日晒后数小时出现,多为红斑、丘疹,伴瘙痒或灼痛,重者可能会发生面部、手、上臂皮肤处红肿、脱皮,甚至起水疱。

与普通人相比,光敏性药疹更容易发生在皮肤娇嫩者、小儿、老人、女性,以及人体免疫缺陷病、红斑狼疮、免疫功能受损的患者身上。因此,这些人在使用光敏性药物时必须采取适当的防护措施,以避免光毒性反应的损害。

可引起光敏反应的药物主要包括喹诺酮类、磺胺类、四环素类、磺酰脲类、利尿药、吩噻嗪类、非甾体抗炎药、口服避孕药及局部用药等。可致光毒反应的药物有胺碘酮、喹诺酮类及四环素类药。而噻嗪类和苯佐卡因常可引起光变态反应。挪威的一项报告显示在799份皮肤不良反应报告中有64例(8-)为光敏反应。

喹诺酮类抗菌药:据统计,临床上沙星类抗生素导致光毒性反应的发生率为0.1-3-,主要表现为在光照皮肤处出现红肿、发热、瘙痒、疱疹等症状。这类药物有包括诺氟沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、洛美沙星、司帕沙星、培氟沙星等。一般而言,氟喳诺酮类药物的光毒性反应程度为克林沙星>司帕沙星>氟罗沙星>洛美沙星>曲伐沙星>环丙沙星>依诺沙星>诺氟沙星>氧氟沙星>左氧氟沙星。 从化学结构上来看,喹诺酮类药物的光毒性与其8位取代基的性质有关,如果取代基为卤素,则光毒性增强,如果取代基为甲氧基则光毒性减弱,在治疗剂量下几乎没有光毒性。

四环素类抗菌素:该类药物引起的光敏反应类似于轻至重度烧伤。患者可出现红斑、水肿、丘疹、荨麻疹,甚至起泡。使用去甲金霉素的光敏反应发生率尤其高。可引起光敏反应的其他四环素类药物为金霉素、强力霉素、土霉素、甲烯土霉素、二甲胺四环素。但四环素本身光敏反应的发生率较低。

磺胺类:该类药物的光毒性报道较少,临床表现主要为光照性皮炎,主要药物为复方新诺明和甲氧苄啶,光毒性的产生与自由基生成有关。

非甾体抗炎药:据报道,非甾体抗炎药也能引起光毒性反应。对吡罗昔康的反应因人而异,有些患者在治疗的早期就出现光毒性反应,而有些患者在治疗14d以后才出现。萘普生可出现假卟啉症反应,表现为早期挫伤、手和脚的疤痕、水泡及皮肤脆弱。有关布络芬和舒林酸的光毒性反应报道很少。

噻嗪类利尿药目前我国常用的含有噻嗪类利尿药的药物有:双氢克尿塞、珍菊降压片、复方降压片、常药降压片、开富特(复方卡托普利)、复哌嗪片、复方罗布麻片。文献报道噻嗪类所致的光敏性皮肤损害的形态多种多样,可表现为红斑、皮炎,、红斑狼疮样反应、苔藓样斑块和瘀点瘀斑。

中药和中成药:目前报道的不多,可引起光敏感反应的药物有:连翘、竹黄、前胡、三九胃泰、补骨脂,马齿苋,紫云英等。

抗肿瘤药:黑色素瘤的治疗药物索拉非尼,有报道称93-的患者有皮肤不良反应发生,最常见的为红斑疹,大约占35-,并且有6~7-会发生皮肤鳞状细胞癌。其类似物威罗菲尼的光敏反应发生率为52-,通常暴露10分钟就有烧灼感。伊马替尼主要造成皮肤灼伤,色素沉着也时有发生。氟他米特临床报道的光毒性症状有皮炎,狼疮,光变态反应,白癜风等。长春新碱可导致光敏性水泡,甲氨喋呤的主要光毒性反应是荨麻疹。表柔比星可导致光敏性疱疹。

抗真菌药:儿童长期应用伏立康唑,光照后可能导致囊性纤维化和变应性支气管肺曲霉病。临床光毒性表现通常是皮疹,唇炎,多形性红斑,中毒性表皮坏死松懈症,史蒂文斯-约翰逊症等,此外还可能出现光老化反应[。灰黄霉素主要是皮疹和红细胞溶解,光毒性与活性氧的生成有关。

光敏反应发生的频率和严重程度具有个体差异性。一般来说,易发生光敏反应的人群为:皮肤娇嫩者、因痤疮正在使用抗生素治疗的少儿、老人、女性, 以及人体免疫缺陷病、红斑狼疮、免疫功能受损的患者。因此,这些人在使用光敏性药物时必须采取适当的防护措施,以避免光毒性反应的损害。

①用药前询问患者是否有光敏反应史,有光毒反应史者要慎用此类药物。

②给患者宣传用药防护知识,如告知患者在用药期间及停药后5d内,应该尽量避免过度暴露于阳光中,可采取一些屏蔽阳光,尤其是UVA和UVB的措施,以减少光敏反应的发生;如出现光毒性反应或皮肤损伤,应立即停用具有光敏感作用的药物,改换其他治疗原发疾病的药物,并去皮肤科就诊,不要自作主张乱用药,以免延误病情。

③调整给药时间,避免日光照射。如培氟沙星在晚上睡前给药,可以减少光照量以保证用药期间的安全性,减少光敏反应的发生。

④如果服药后晒太阳而出现过敏,需在皮肤最初出现麻刺感或红斑时,立即躲避阳光,用冷水湿敷红肿发热部位。初次发生者要尽量避免日光和其他光线,包括日光灯的照射。因此,患者即使在家里也要格外小心。

⑤已发生光毒性反应的患者,在症状未消失时及症状消失后5日内,仍不能接受太阳光或紫外线照射,以免再次发生光毒性反应。

⑥易感人群在使用光敏性药物期间,外出应特别注意皮肤防护,如果需要外出,可戴上宽檐帽或撑遮阳伞,并涂上防晒霜。

值得提醒的是,除某些药物外,还有一些食物也可产生这种光过敏反应,如香菜、芹菜、油菜、芥菜、无花果、柠檬、黄泥螺等。如果大量进食后再晒到太阳,就会发生“蔬菜日光性皮疹”、“黄泥螺日光性皮疹”和“无花果皮疹”等。因此,对皮肤过敏的人来说,吃药、进食晒太阳等都要十分小心。

光敏反应的临床表现主要有各种皮肤病,如光敏性皮炎,慢性光化性皮肤病,日光性荨麻疹,光敏性痘疮样水疱病等,此外还有甲松离,假卟啉症,红斑狼疮等。

光敏反应导致的后果可能很严重,但其临床诊断较为困难,临床诊断光敏反应的方法主要是光试验、光斑贴试验、再激发试验和再激发光试验等,结合病变按光照部位分布的特点和临床症状来诊断。值得一提的是,光斑贴试验或再激发试验阳性时可以确诊,但这些诊断试验阴性时却不能排除光敏反应的可能。一旦确诊为光敏反应后,找出光敏源后去除光敏源和限制紫外线暴露是最重要的措施。

应根据诊断选择不同的治疗方法,多形性日光疹应严格控制光照,如果失败,可在春季进行预防性光照疗法;日光性荨麻疹可使用非索非那定和西替利嗪等药物,进行血浆置换或在不出疹的前提下进行光照来适应光线;慢性光化性皮炎可使用环孢素和硫唑嘌呤;光化性痒疹可以使用小剂量沙利度胺来治疗;痘疮样水疱病目前的治疗方法是尽量避免光照。病情紧急时,通常局部或全身给予皮质激素。

一旦发生光敏反应,应该要立即停药,并采取有效的治疗措施。

①做好患者的心理辅导,消除患者的不安情绪及心理负担,为疾病早日痊愈创造基础。

②对于症状较轻者,迅速将患者置于阴暗处,避免阳光照射,给予抗组胺类进行治疗,若出现小水泡,可用1-庆大霉素湿敷。

③对重症患者,立即停药后要给予抗过敏治疗。对于严重的光毒性反应,局部或全身使用糖皮质激素或口服抗组胺药可缓解有关症状。

④饮食控制。本病属湿热证、饮食上宜以清热、生津、养阴为原则,饮食宜清淡,忌油腻,宜食寒凉、平性食物,忌食温燥伤阴的食物,忌烟酒、辛辣等刺激性食物。病人因水疱破馈.渗液较多,蛋白质消耗较大.故应鼓励病人进高热量、高蛋白、高维生素富有营养的饮食。如适当补充β胡萝卜素。

⑤中药治疗。根据中医理论采用凉血解毒祛风利湿法,选用清虚热药青蒿、地骨皮、草,除湿解毒药龙葵、蜀羊泉、黄芩,祛风通络活血药忍冬藤,加凉血活血之品生地、紫草、虎杖组方,达治疗目的。

⑥复方丹参注射液静滴与龙胆泻肝丸口服结合治疗。采用复方丹参注射液静脉滴注,(生理盐水250ml+复方丹参注射液30ml静滴,1次/d),并口服龙胆泻肝丸,剂量为每次6g,3次/d。

导致光敏反应的原因主要有环境,化妆品和药物,其中药物是引起光敏反应的重要因素,因此光敏反应的预防必须从用药教育开始,而药师在这个过程中起着重要的作用。

在门诊工作中,药师应仔细审核处方,熟悉掌握易导致光毒性的药物,比如胺碘酮、氯丙嗪、多西环素、四环素、氢氯噻嗪、伏立康唑、萘啶酸类、萘普生、吡罗昔康,硫利达嗪等,发药时应告知患者避免日光暴晒,使用防晒霜,穿可以遮光的衣物,采取夜间服药策略等。

在临床工作中,药师应仔细询问用药史和紫外线暴露情况,结合医师对患者的体格检查和实验室检查,给予患者正确详尽的用药指导和药学监护。越早发现光毒性反应并进行相应治疗,可以收到更好的效果。一旦发现光敏反应,应及时停掉具有潜在光毒性的药物,并做好对症处理及紫外线防护,如因疾病情况不能停药,则对紫外线的防护就变得异常重要。

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