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耐多药肺结核

耐多药肺结核是通过呼吸道传播的结核病。

由于结核病是通过呼吸道传播,只要呼吸尚存,就无法从根本上避免传染。按照世界卫生组织的估计,如果不加控制,每个肺结核病人平均每年会传染给10到15名健康人,但耐多药结核病的传播人数可能会大于这个估计值。“因为耐多药的病人带菌时间长,而且治疗时间也长,潜在传播人数会更多

结核病是一个古老的疾病,至今至少已有4000年的历史。 从使用抗结核药物治疗结核病开始,就出现有关结核病耐药的报道。然而,长期以来,人们沉浸于对结核病斗争取得的成就中,并一度乐观认为消灭结核病的时间已经不远了,对结核菌的耐药现象人们并没有引起足够重视。直到20世纪90年代,随着结核病在全球范围的“死灰复燃”,人们对于结核病的耐药现象才开始警觉起来。时至今日,耐药结核病尤其是耐多药结核病已成为结核病控制工作的三大挑战之一,严重威胁人们在结核病控制领域取得的成就。如何有效控制耐药结核病,成为全球结核病控制工作面临的紧迫工作。

1992年6月,美国疾病预防控制中心(CDC)发表的有关耐药结核病的文章中,正式提出“耐多药结核病”(MDR-TB)的概念。2006年,世界卫生组织(WHO)出版了“WHO耐药结核病规划管理指南”,规范了耐药的概念:

单耐药(monoresistance):结核杆菌对一种一线抗结核药物耐药。

多耐药(polyresistance):结核杆菌对不包括同时耐异烟肼利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。

耐多药(Multidrug resistance,MDR-TB):结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。

今天,全球耐药结核病疫情严峻。据WHO/IUATLD的最新耐药监测估计,在新病人中,10.2-的病人至少对一种抗结核药物耐药,MDR-TB耐药率1.1-;在复治病人中,18.4-的病人至少对一种抗结核药物耐药,MDR-TB耐药率7.0-。由此估计全球每年新出现30~60万MDR-TB病人。

我国是全球耐药结核病疫情较高的国家之一。目前估计我国有12万耐多药结核病例。从1996年开始,我国陆续有13个省参加WHO/IUATLD的全球耐药监测项目,已有的结果显示,在我国部分省份耐药疫情较高,如河南、辽宁、内蒙等。WHO估计我国耐多药结核病人数约占全球的1/4。WHO已将我国作为全球27个耐多药结核病高负担国家之一。

耐药结核病的产生有细菌学、临床以及规划方面的原因,但其本质是人为造成的结果。从临床及规划方面看,不足够的或不恰当的治疗导致结核病患者体内的耐药突变菌成为优势菌。

不充分治疗导致的耐药突变的自然选择将会使结核分枝杆菌变成耐药菌株,随着敏感结核菌被非最佳方案杀死后,耐药突变菌株变成优势菌株。导致治疗不充分的因素包括:

1、患者没有服用全部的药物;

2、治疗方案不恰当;

3、治疗药物中断或质量不佳

(二)预防耐药结核病的对策

由于耐药结核病的出现主要是人为原因造成的,因此特别需要加强一下工作 。

1、结核病的控制规划:通过规划措施可以从源头上减少耐药结核病的出现,如同通过拧紧水龙头可以杜绝水的流出一样。规划减少耐药结核病出现的主要措施包括:

(1)不断提高常规DOTS质量。包括不断强化政府承诺、提高患者发现水平、合理的治疗、高质量的药品供应以及完善的登记报告系统。这些常规工作越完善,则耐药结核病的产生也就越少。

(2)将耐药结核病控制工作纳入规划。在结核病控制规划下,制定耐药结核病控制的策略、方法。从政策、经费、人力等方面为耐药结核病的控制创造条件 。

2、临床:最主要的措施是提高肺结核患者的发现以及治疗管理水平。应该提高卫生人员基本技术能力,提供必要的检验设备和环境,对发现的耐药结核病患者进行及时、正确的治疗与管理,减少传染源

耐多药结核病的发现是耐药结核病控制工作的关键一步。更多地发现患者也是减少传播的有力措施。耐多药结核病的患者发现策略包括可疑者筛查、实验室确诊以及登记报告等步骤。

( 一)可疑者的筛查

各国或各地根据自身资源与能力确定可疑者的筛查范围。资源和能力允许的情况下,应该尽最大可能发现患者;如果资源或能力不允许,则可以选择部分最有可能是耐多药结核病的患者进行筛查。根据患者的可疑程度,筛查对象可以分为以下三个层次:

1、高度可疑的耐药肺结核患者; 2、具有耐药结核病危险因素的涂片阳性肺结核患者; 3、所有涂片阳性肺结核患者。 其中,对所有涂片阳性患者进行耐多药结核病筛查已成为许多国家的常规结核病控制策略。这种策略可以发现最大可能的耐多药结核病患者,有利于快速消灭传染源。但这种策略需要占用的社会资源最多。

具有耐药结核病危险因素的涂片阳性肺结核患者是指患者具备某一(些)可能导致耐药结核病发生的危险因素,是耐多药结核病的可能对象。这些危险因素包括: 1、治失败和慢性结核病患者; 2、耐药结核病患者接触者; 3、初治方案失败者; 4、短程化疗2或3个月末痰涂片仍阳性者; 5、复发和返回患者; 6、在耐药结核病暴发或流行机构中的人员; 7、耐药结核病高流行地区的居民; 8、有使用质量查或质量不明的抗结核药物的历史; 9、在规划执行欠佳地区治疗者; 10、合并吸收不良或急性传染性腹泻患者; 11、某些地区的HIV感染者 。

高度可疑的耐多药结核病患者是指患者具备耐药结核病的高危因素,很可能是耐多药结核病患者。对这些患者进行筛选可疑节约资源,特别适用在资源有限国家或地区。这些患者包括: 1、慢性患者; 2、与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者; 3、复治涂阳患者; 4、治疗3月末痰涂片仍阳性的初治痰阳患者。

(二)实验室确诊

细菌学检查时目前诊断耐多药结核病的唯一手段。主要实验室检查方法包括涂片镜检、培养、菌种鉴定药物敏感试验

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