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重大疾病保障

重大疾病保障是指在保险有效期内,对被保险人罹患重大疾病给付的最高保险金额。

经过三年的医改,中国已经建立了一个全球最大的医疗保障网络,但是由于保障水平还比较低,对于一些大病的患者来说,负担依然很重,特别是在农村,因为新农合的保障水平低,因病返贫的现象依然存在。

在全国农村居民重大疾病医疗保障工作现场推进会上,卫生部部长陈竺表示,确保在2013年2月底前基本完成三项工作任务,即全面巩固提高儿童白血病、先天性心脏病2个病种医疗保障水平工作;全面推开终末期肾病等6个病种的医疗保障工作;全面开展肺癌等12个病种的医疗保障试点工作。 [1]

平安保险对此做出了大的贡献。

“在全国巩固2个大病的保障水平,6个大病全面推开,12个病种展开医疗保障试点,将在新农合统筹的三分之一地区,311所县级医院展开试点。” 卫生部医政司姚建红副司长说。 [1]

姚建红所说的即将全面推开的6个病种包括:终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等;12个将展开试点的病种包括:肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。 [1]

截至2011年底,全国累计救治儿童白血病、先天性心脏病和终末期肾病等重大疾病患者23万多人。今年前三季度,又有65万多名患者被纳入新农合重大疾病医疗保障范围,并获得相应补偿。儿童先天性心脏病、白血病的实际补偿比例分别达到77-和74-,终末期肾病等6类疾病的实际补偿比达到67-,肺癌等12个新增试点疾病的实际补偿比达到59-左右。

“做好大病保障,首先是要有钱,目前新农合筹资水平达到了人均300元,同时还要做好三个衔接,与医改政策相衔接,与城乡居民大病保险相衔接,先由新农合报销,如果达到城乡居民大病保险的,用大病保险来报销;另外还要与民政救助相衔接,比如两病,新农合报销70-,救助20-,个人承担只有10-。”姚建红解释说。

卫生部农卫司合作医疗处处长诸宏明则称,目前全国新农合筹资水平是人均300元,全国才2500亿元,新农合的钱不够用。“两个大病加6个大病,对新农合资金来说有压力。” [1]

“病种选择条件是社会影响大;治疗效果确切,预后好;费用可控;新农合资金是可以承受的。”诸宏明说。

卫生部《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》指出,新农合对相关病种的实际补偿比例原则上应当达到本省(区、市)限定费用的70-左右。

目前江西省执行了6个大病(儿童先天性心脏病、白血病、白内障、唇腭裂、尿毒症、重型精神病)的全免费治疗,另外15个病种全面推开,在二级医疗机构就诊的报销比例为75-,在三级医疗机构就诊的报销比例为70-,剩余部分由民政救助。

而在山东,2013年将筹资人均15元的大病保险资金,全省筹资9.78亿元,用于购买大病保险,保险公司通过招标确定。 [1]

随着大病病种的扩大,考验的不仅仅是钱,还有基层的医疗服务能力以及监管力度。 [1]

“针对即将推出的20个大病的保障,我们做好了四个保障机制,一个是分级诊疗制度,这是医疗服务保障;二是药品与耗材的保障,要合理遴选基本药物,主要耗材要统一采购;三是财政资金的保障,新农合80-的资金由政府承担,这有相当大的保障;另外就是制度保障。”姚建红称。

卫生部医政司医疗管理处处长焦雅辉对本报称,目前卫生部和省级卫生部门组建了重大疾病临床诊疗专家组,负责提供技术支持与指导,协助开展医疗质量管理与控制以及强化人员培训等工作。同时制定了20种重大疾病的临床路径,细化有关病种的分路径,完善部分病种的诊疗规范和指南,逐步建立健全重大疾病规范化诊疗体系。

诸宏明认为,20种大病保障的关键是药品和设备以及基层的医疗服务能力。 [1]

卫生部规划财务司规划价格处副处长庄宁说,“主要是高值耗材,目前是通过统一采购,降低了高值耗材的价格,特别是20个大病的耗材,要优先进行集中采购。” [1]

对于药品,姚建红说,对于临床上用量少价格便宜的药品,国家将统一定点生产供应,全国供应,不参与国家药品招标。

此外,新农合当前面临最大的问题是跨省报销。诸宏明表示,目前全国三分之二的省,可以做到省里结算,跨省是医保的一个难题,现在正在做一个新农合的国家医保平台,在河南和海南试点,第二批试点省份是江苏和湖北。 [1]

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