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缩窄性心包炎

缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连甚至钙化,使心脏舒张、收缩受限,心功能减退,引起全身血液循环障碍的疾病多数由结核性心包炎所致。急性化脓性心包炎迁延不愈者约占10-,其他亦可由风湿、创伤、纵隔放疗等引起。早期施行心包切除术可避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。积极防治急性心包炎可以避免发展至心包缩窄。

缩窄性心包炎继发于急性心包炎,其病因在我国仍以结核性为最常见,其次为化脓性和创伤性心包炎后演变而来。少数与心包肿瘤、急性非特异性心包炎及放射性心包炎等有关。也有部分患者其病因不明。

1.心包缩窄

形成的时间长短不一,通常将急性心包炎发生后1年内演变为心包缩窄者称急性缩窄,1年以上者称为慢性缩窄,演变过程有3种形式:

(1)持续型 急性心包炎经治疗后在数天内其全身反应和症状,如发热,胸痛等可逐渐缓解,甚至完全消失,但肝大、颈静脉怒张等静脉淤血体征反而加重,故在这类患者中很难确定急性期和慢性期的界限,这与渗液在吸收的同时,心包增厚和缩窄形成几乎同时存在有关。

(2)间歇型 心包炎急性期的症状和体征可在一定时间完全消退,患者以为病变痊愈,但数月后重新出现心包缩窄的症状和体征,这与心包的反应较慢,在较长时间内形成缩窄有关。

(3)缓起型 这类患者急性心包炎的临床表现较轻甚至无病史,但有渐进性疲乏无力、腹胀、下肢水肿等症状,在1~2年内出现心包缩窄。

2.体征

(1)血压低,脉搏快,1/3出现奇脉,30-并心房颤动。

(2)静脉压明显升高,即使利尿后静脉压仍保持较高水平,颈静脉怒张,吸气时更明显,扩张的颈静脉舒张早期突然塌陷,均属非特异性体征。

(3)心脏视诊见收缩期心尖回缩,舒张早期心尖搏动,触诊有舒张期搏动撞击感,叩诊心浊音界正常或扩大,胸骨左缘3~4肋间听到心包叩击音,无杂音。

(4)其他体征:如黄疸,肺底湿音,肝大,腹腔积液比下肢水肿更明显,与肝硬化表现相似。

1.X线检查

示心影大小正常,左右心缘变直,主动脉弓小或难以辨认;上腔静脉常扩张,有时可见心包钙化;心电图中有QRS低电压、T波低平或倒置。超声心动图对缩窄性心包炎的诊断价值远较对心包积液为低。超声检查时可见心包增厚、室壁活动减弱等,但均非特异而恒定的征象。

2.右心导管检查

特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平;右心房压力曲线呈M或W波形,右心室收缩压轻度升高,呈舒张早期下陷高原形曲线。

典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难。临床上常需要与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似,两者鉴别可能十分困难,必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。

早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶液质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术,并在术后继续用药1年。已知或疑为结核性缩窄性心包炎,术前应抗结核治疗1~4周,如诊断肯定,在心包切除术后应继服药6~12个月。有学者认为术前应用洋地黄可减少心律失常和心衰,降低死亡率。对不能手术治疗者,主要是利尿和支持治疗,必要时抽除胸、腹腔积液。

缩窄性心包炎是一种进行性加重的慢性疾病,多因衰竭、腹腔积液及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡,如能及早进行彻底的心包剥离手术,大部分病人可取得满意的效果。少数病人因病程较久,有明显心肌萎缩和心源性肝硬化而预后不佳。

积极防治急性心包炎可以避免发展至心包缩窄,如化脓性心包炎早期切开引流,结核性心包炎正规抗结核治疗,放射治疗中加强对心脏的防护等。一旦发展为缩窄性心包炎则应在积极治疗原发疾病的基础上争取尽早手术。

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